caso clinico n°1
Se solicitó una radiografía (Rx) de columna lumbosacra ( figura 1), en proyecciones antero posterior (a) y lateral, (b) y cintigrafía ósea (figura 2).
HALLASGOS RADIOLOGICOS:
La Rx de columna lumbar (figura 1) mostró estrechamiento del espacio discal L5-S1 (flechas), con irregularidad y esclerosis de las caras articulares de los cuerpos vertebrales adyacentes.
El cintigrama óseo (figura 2) reveló un importante aumento de la captación en la región lumbosacra, siendo esta mayor a derecha (flechas).
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Se efectuó además una tomografía computadorizada (TAC) de columna lumbar, que en un corte a nivel del espacio lumbosacro (figura 3) mostró que la superficie articular del cuerpo vertebral de L5 (cabezas de flecha) era de contornos irregulares, con erosiones y fragmentación; además reveló protrusión dorsal y ventral del disco intervertebral (flechas pequeñas), sin compresión del saco dural (s).
Los hallazgos descritos, junto con los antecedentes clínicos, son compatibles con una espondilodiscitis L5-S1.
DIAGNÓSTICO:
Espondilodiscitis L5-S1 .
DISCUSIÓN:
La espondilodiscitis corresponde a una enfermedad inflamatoria, en general autolimitada, que afecta el disco intervertebral y los cuerpos vertebrales adyacentes. La inflamación puede comprometer exclusivamente el disco intervertebral (discitis), el cuerpo vertebral (espondilitis, osteomielitis) o ambos (espondilodiscitis); esto último por extensión del proceso inflamatorio desde el disco intervertebral hacia el cuerpo vertebral o viceversa. Puede ser difícil distinguir entre estas tres formas.
En alrededor de 75% de los pacientes la espondilodiscitis compromete la columna lumbar, siendo los segmentos más frecuentemente comprometidos L3-L4 y L2-L3. Es más común en niños entre 6 meses y 4 años, o entre los 1 0 y 14 años de edad.
Es una patología poco común en pediatría, frecuentemente de curso y sintomatología insidiosos, con escasas alteraciones en los exámenes de laboratorio. Los síntomas son con mayor frecuencia inespecíficos e incluyen irritabilidad, fiebre, dolor abdominal, dolor lumbar, dolor de cadera o de rodilla, claudicación, aunque a veces la única manifestación es que el niño se niega a ponerse de pie o a sentarse. Por todo lo anterior, muchas veces el diagnóstico es tardío.
Aunque su etiología no es bien conocida, en la mayor parte de los pacientes se estima que su etiología es una infección de causa viral o bacteriana. Se estima que la espondilodiscitis es habitualmente secundaria a diseminación hematógena de un foco a distancia, aunque también puede ocurrir como extensión local de un foco infeccioso o por manipulación quirúrgica. La identificación del germen causal se puede obtener por hemocultivo o por biopsia de la lesión, en no más del 50% de los pacientes, siendo el germen más comúnmente aislado el Staphilococcus aureus. El rendimiento diagnóstico de la biopsia aumenta significativamente cuando se efectúa una punción dirigida por métodos de imágenes, en especial con TAC.
Dentro de los exámenes de laboratorio destaca una VHS elevada y a veces discreta leucocitosis.
El diagnóstico se confirma con los métodos de imágenes. La Rx simple de columna vertebral es inicialmente normal y solo muestra alteraciones por lo menos dos semanas después de iniciada la enfermedad. Estas consisten en disminución de altura del espacio discal comprometido, irregularidad de las superficies articulares de los cuerpos vertebrales adyacentes, esclerosis subcondral (figura l). Otros hallazgos menos comunes incluyen aumento de volumen de las partes blandas paravertebrales, espondilolistesis, escoliosis, xifosis y aplastamiento vertebral.
La cintigrafía ósea y la resonancia nuclear magnética (RNM) permiten hacer el diagnóstico precozmente, durante las primeras 24 horas de la enfermedad; el cintigrama óseo muestra aumento de la captación del radiofármaco en la zona afectada (figura 2) y el aporte de la RNM consiste en mostrar con detalle el compromiso de las partes blandas y en especial la afección de la médula ósea.
La tomografía computadorizada (TAC) es también de utilidad, si bien muestra alteraciones en forma más tardía, que consisten en destrucción e irregularidad de las superficies articulares de los cuerpos vertebrales, alteración en las partes blandas paravertebrales, protrusión discal (figura 3).
En general, el dolor lumbar en el niño es un síntoma alarmante para el médico y debe ser investigado para descartar una lesión orgánica, considerando dentro del diagnóstico diferencial la posibilidad de una espondilodiscitis. La dificultad diagnóstica puede estar determinada por la baja incidencia de la patología, las características insidiosas del cuadro clínico, la sintomatología vaga, las escasas alteraciones en los exámenes de laboratorio y las manifestaciones tardías en los exámenes radiológicos convencionales. El diagnóstico precoz sólo es posible si se tiene presente esta entidad ante un niño con dolor lumbar y dentro del estudio de imágenes se incluyen cintigrafía ósea o RNM.
Espondilodiscitis
Concepto: la discitis o espondilodiscitis es un proceso inflamatorio que afecta al disco intervertebral y a la superficie de los cuerpos vertebrales. Se presenta habitualmente en niños menores de 6 años con afectación predominante de la región lumbar.
Síntomas:
-suelen presentar fiebre de bajo grado o ausencia de fiebre, con buen estado general.
-las manifestaciones clínicas varían con la edad y se presentan de forma progresiva.
-menores de 3 años: Irritabilidad, rechazo de la mancha y el gateo (suele ser el primer síntoma), dolor con la bipedestación y la sedestacin. Puede presentarse en forma de cojera.
-mayores de 3 años: Dolor lumbar, en caderas o con la de ambulación. El decúbito supino es la única postura que alivia parcialmente el dolor. Cuando la lesión se localiza en T8-L1, la presentación clínica puede simular con cuadro gastrointestinal y cursar con síntomas abdominales (dolor, nauseas, anorexia), especialmente si excité osteomielitis acompañante.
-Debe tenerse presente que en la mayoría de los casos el diagnostico se realiza semanas después del inicio de los síntomas y con frecuencia refieren como único antecedente una infección respiratoria previa .
TRATAMIENTO
En las espondilodiscitis piógenas, la elección del agente terapéutico variará en virtud del antibiograma del germen causal. El tratamiento por vía intravenosa debe mantenerse como mínimo durante 4-6 semanas; ocasionalmente es preciso prolongar la terapéutica por vía oral.
En las espondilodiscitis tuberculosas suelen utilizarse la pauta habitual de tratamiento de 6 meses por vía oral. El tratamiento "clásico" de la espondilodiscitis brucelar con doxiciclina oral durante 45 días junto con estreptomicina por vía intramuscular los primeros 15 días es aún el más recomendable. Existe poca experiencia acerca del tratamiento de la espondilodiscitis candidiásica; tradicionalmente se ha postulado la anfotericina B, aunque ya se empiezan a publicar casos de buena respuesta a fluconazol y a itraconazol.
El reposo del paciente en cama es obligado a lo largo de las primeras semanas de tratamiento, y es imprescindible para conseguir una buena estabilidad ulterior de la columna vertebral. Posteriormente ser permitirá el inicio de la de ambulación, inmovilizando la columna con un corsé ortopédico.
El desbridamiento quirúrgico se practicará cuando se constate afección medular como consecuencia de la compresión ejercida por los abscesos epidurales. Los abscesos paravertebrales suelen curar con tratamiento médico; se valorará la posibilidad de drenarlos cuando determinen fenómenos compresivos radiculares o cuando tengan un gran tamaño. La cirugía ortopédica tiene un papel clave en la corrección de las secuelas.