ESTRUCTURA Y FUNCIONES:
Esta envuelto por una membrana serosa llamada capsula de Glisson, la cual esta divida en pequeñas unidades llamadas lobulillos hepaticos que contienen hepatocitos.
- Produce bilis que sirve para favorecer la digestion de las grasas.
- Fabrica y almacena glucogeno a partir de la glucosa que resibe con la sangre.
- Elabora vitamina A.
- Acuta en el metabolismo de las proteinas.
- deposito de FE.
- desintoxica el organismo a traves del ciclo de keeper que actuan como aspiradoras, limpian la sangre de impurezas.
- Exocrina: por que vierte bilis a la luz del duodeno.
- Endocrina: por que vierte a la sangre glucogeno.
Resibe doble circulación: por un lado la arteria Hepatica asegura la circulacion nutritiva y la vena Porta asegura la circulacion funcional.
Se denominan a los conductos que llevan la bilis formada por el higado a la seguda porcion del duodeno.
- Intrahepatica (IH)
- Extrahepatica (EH)
VIAS EXTRAHEPATICAS:
Forman:
- Via biliar principal:
- Conducto hepatico dcho (C. H. D)
- Conducto heatico izq. (C. H. I)
- Conducto coledoco (C.C)
- 2. Via biliar accesoria:
- Conducto Cistico.
- Vesicula biliar.
VESICULA BILIAR:
Es una bolsa membranosa (org.hueco) que sirve para almacenar bilis que se fabrica en el higado. Es alargado piriforme mide de 8 a 10 cm.Se encuentra ubicada en la fosa cistica que es una depresion de la cara inf. del higado lobulo derecho.
Se distinguen:
- Fondo.
- Cuerpo.
- Infundibulo.
- Cuello.
El cuello y la parte proximal del cistico forman acotaduras (sifon Vesicular) de gran impportancia en patologia vesicular.
FUNCION DE LA VESICULA BILIAR:
- Regula la presion intracavicular, se cmple por distencion elastica de la pared vesiular.Todo aumento de presion en la via biliar principal (o cuando se cierra el esfinter de oddi) distiende las paredes vesiculares.
- Regula la cantidad de bilis, desmpeña la funcion de reservorio de bilis de descarga del coledoco y del esfinter de oddi.Al tener funcio de almacenamiento evita la presion sobre las paredes del coledoco y del esfinter de oddi.
- Regula la evacuacion de la bilis cuando la vesicula se contrae y lo hace cuando el esfinter se abre. Una vez eliminda, la bilis (como org. funcional)las tareas de la vesicula quedan asignadas a la via principal y al esfinter de oddi y se suprimen la tres funciones, en estos casos observamos un coledoco dilatado.
INDICACIONES:
- Colelatiasis(presencia de cálculos o piedras)
- Colédocolitiasis(presencia de cálculos en el colédoco)
- Colécistitis(inflamación aguda o cronica)
- Neoplasia biliar(tumor)
- Opacificaciones o tumoraciones en el HD
- Estenosis biliar(estrehamiento) que pueden ser congenitas o secundarias a cáñculos biliares o a una neoplasia externa que comprima el colédoco(ocluución del colédoco)
- Pacientes con vomitos y diarreas profusas.
- Obstrucción pilórica.
- Síndrome de mala absorción.
- Ictericia grave(derrame biliar).
- Alteración funcional hepática.
- Insuficiencia hepátorenel convinada.
- Embarazo.
- Hipersencibilidad al MdC.
- Hepatitis B.
Es cuando los alimentos ingresan a la boca(MdC iodado) se lo mastica e insaliva y luego se lo deglute, pasa por faringe, esófago y al llegar al estómago por acción de los jugos gastricos el bolo alimenticio se degrada, luego pasa al intestino y por acción de los jugos intestinales se transforman en una sustancia semi lechosa llamada quilo, la cual es reabsorvida por la mesenterica superior rama de la vena porta, que la conduce al hígado, allí se metaboliza y es excretada por los conductos biliares hacia la vesicula biliar donde permanece hasta que ingresan sustancias grasas al organismo.
este sucede cada 3 o 4 hs.PREPARACION DEL PACIENTE:
1).Limpieza abdominal de acuerdo a sus deposiciones diarias:
*Normal o diarreico: dieta blanda 24hs antes.
*constipado: dieta mas ingesta de laxantes, 48hs antes dependiendo de la modalidad del servicio.
2).Si es alergico al iodo se le administra una dexametasona antes de la ingesta del MdC y otra antes del estudio.
3).12hs antes del estudio comienza la ingesta del MdC.
*De 65 a 70kg o mas:12 capsulas de MdC c/10 minutos con abundante agua.
*Menos de 65kg: 6 capsulas tomadas de la misma manera.
4).Pacienta en ayunas.
5).Se debe tener en cuenta si el paciente fue colicistectomizado,los debe informar a su medico.
6).Prueba de laboratorio de la función hepática y valor de albuminemia.
7).traer estudios anteriores en caso de que se los haya realizado.
PROCEDIMIENTO:
Una vez que el paciente llega al servicio se le debe explicar en que consiste el estudio para lograr su colaboración:
1). Se realiza una muy buena anamnesis para saber si realizó todas las indicaciones que se le dio, sobre todo si tubo alguna reación como vómitos y diarrea, esto es muy importante puesto que si los vómitos se produgieron dentro de las 24 hs posteriores a la ingesta del contraste o una diarrea profusa causará la eliminación del comtraste pero si sucede despues de habese cumplido por lo menos una vez el ciclo enterohepático si podrá observarse la vesicula auque no ta contrastada (por no haberse cumplido por lo menos 3 veces dicho ciclo).
2). Se descubre la zona del hipocondrio derecho, se coloca una bata.
3). Se coloca al paciente en decubito dorsal o ventral u OAD centrado el HD con la línea media de la mesa o bien centrada a nivel del 9º cartilago costa en los de complexión normal, uno 5cm mas arriba en los pacientes hiperesténicos y 5cm en los asténico. las radografías de comprobación pueden hacerse con el paciente en decubito prono(las extructuras del sist. biliar se encuentran mas cerca de la placa) o supino.
4). Se diafragma el HD desde crestas ilíacas hacia arriba en un chasis 24x30 long. RC vertical al centro del HD.
Es importante que la RX realizada vaya acompañada por una en bipedestación a esta se le llama prueba de AKERLUND ya que esta posición ayudaa detectar cálculos pequeños, multiples y radiotransparentes ocacionalmente ocultos por la densidad del MdC. se los puede localizar justo por encima de la línea del MdC denso. estas pueden ser radiotransparentes por estar constitudas por colesterol y si tinen en su composición cálcio se verá una aoreola blanca por fuera y radiotransparentes en medio.
PRUEVA DE BOYDEN:Si se observa la vesicula en la placa se realiza la prueba de boyden que se hace para estudiar la contractibilidad de la misma que lleva a la evacuación de la vesicula. Consiste en suministrar al paciente una comida grasa o un preparado comercial a base de aceite(colecistoquinetico:emtobil). Se espera 30min. y se vuelve a hacer la Rx de la misma manera, allí podemos observar si las paredes vesiulares se han contraido y los clasificamos en:
1).Normotonica:si se contrae a la mitado a la tercera parte.
2).Atónica:si no se contrae.
3).Hipotónica: si se contrae mas de la tercera parte.
4).Hipotonica:si se contrae poco.VESICULA EXCLUIDA:
Puede que estemos en presencia de una vasicula excluida. Las causas puden ser:
- El paciente no tomoel MdC.
- Vómio el MdC ntes de las 2hs despues de haber ingerido el MdC.
- Falta de absorción del MdC debido a un duodeno enfermo o diarreas.
- en el caso de hipoalbuminemia(defecto de transporte).
- El hígado no metabolizo en MdC.
- El MdC no llega a la vesicula por obstrucción de los conductos ya sea por cálculos u otras patologias de diferentes etiologias(tumores)
- Trastornos funcionales de la vasicula biliar.
MC:colepax sodico, coleson, bilotim.
Colecistoquinetico:emtobil o un rico desalluno con alto porcentaje de grasas.
Corticoide:dexametasona.
1 jeringa de 10cc.
1 aguja IM o subcutanea.
Algodon.
Alcohol.
COLANGIOGRAFIA OPERATORIA O INTRA OPERATORIA:
Es la opacificación de las vías biliares durante el acto quirurgico.
Es de gran valor diagnostico ya que nos proporciona no solo la anatomia exacta y rapira de los conductos intra y extrahepaticos, sino la localización de cálculos asintomaticos los que los cirujanos no pueden llegar por palpación ya sea porque son muy pequeños o prque estan introducidos en lugares de dificil acceso.INDICACIONES:
A. Estado funcional de esfinter de la ampolla hepatopancreatica. Previa comprobación de la permeablilidad de los conductos biliares.
b.Cálculos asintomaticos.
c.Pequeñas neoplasias intraaluminales.
CONTRAINDICACIONES:
Depende de la situación clinica del paciente al no poder ser operado.
* Colocar el chasis con antidifusor en la mesa de quirofano antes de que llegue el paciente.
* Limpiar la unidad movil(arco en C) y recubrir con funda esteril.
* Colocar el equipo en posición adecuada y facil de maniobrar.
* Conetar y controlar el buen funcionamiento de la maquina.
* Llevar siempre 2 o 3 chasis de repuesto.
* Una vez llegadoel paciente se realizan los ajustes necesarios de manera que el HD quede centrado con la placa.
* Ajustar valores técnicos.
* Cuidar siempre el campo para que este esteril.
* Vestir la ropa adecuada: ambo esteril, camisolin,cofia o gorro, barbijo,guantes y botas.
TECNICA:Se pude realizar en 2tiempos:
*1º tiempo:tras la exposición, dreneje y exploración de la vía biliar y despues de extirpar la vesicula, llego la intervención del técnico, cuando el cirujano toma la canula de aguirre o cateter y hace la punción directamente en el muñon del cistico comenzando a inyectar(sin burbujas)el MdC en ese momento elanestesista realizará la apnea al paciente y eltécnico realizará el disparo.
*2º tiempo de tubo en T o tardia:si se cree que puede haber quedado algun cálculo el cirujano coloca el tubo en T de kehr o sonda Pece para mantener el drenje postoperatorio, el primero se coloca conectando una parte de la T al hepático común y la otra en el colédoco, el extremo mas largo se saca a travez del muñon del cistico a la pareds abdominal externa.
se realizá una nueva inyección de MdC conectando una jeringa con con contraste al extremo largo de la T, nuevemente el anestesista realiza la apnea al paciente y el técnico relaza el disparo para obtener un nuevo registro.MEDIO DE CONTRASTE:
MATERIALES:
1.Equipo de Rx: arco en C
2.Chasis 24x30y antidifusor 24x30
3.Canula de aguirre o cateter
4.Tubo en T o sonda Pece
5.jeringa
6.solución fisiologica y el MdC
7.vestimenta adecuada
COLANGIOGRAFIA POS- OPERATORIA:
INDICACIONES:
*Valorar el estado de los conductos biliares intra y extrahepáticos calibre y permeabilidad.
*Estado del esfinter de la ampolla hepatopancreatica
*cálculos residuales
MATERIALES:* MC:iodado hidrosoluble de 10 a 20cc
*Solucion fisiologica
*Tubo en T
*Pinza kocher
*jeringa de 10 a 20 cc
*aguja corta
*guantes
*PREPARACION DEL PACIENTE:
Ayunas de 6hs
*no se le da dieta porque ya tiene una por la patologia que son portadores
* Se lleva acabo en la sla de Rx mediante control flouroscopico.
* Se le explica al paciente en que consiste el estudio.
* Se le coloca una bata abierta hacia adelante.
* El técnico se coloca los guantes.
*Se retira la faja.
*Se pinza el estremo del tubo en T con la pinza kocher y se retira la bolsa colectora.
*Se carga la jeringa con 5cc da MdC y 5 de solucion fisiologica o 10 y 10cc dependiendo del estado de las vías.
*Con la aguja montada en la jernga se punsa el extremo proximal se aspira bilis y posibles burbujas de aire luego se inyecta el MdC llenendo los conductos y se obtiene la proyeccion
* Se retira todo el material y se coloca al paciente la faja y la bolsa colectora.
OTRO METODO DE INYECCION DEL MC:Hay tecnico que no utilizan agujas para inyectar el MdC y lo hacen directamente conectando el pico de la jeringa al extremo de la sonda previamente pinzaron la misma para evitar que salga bilis.
Puede suceder que apesar de no visulizarse cálculos el MdC no pase al duodeno es entonces cuando estamos en precencia de un pseudo cálculo en donde el esfinter sufre un espasmo y se cierra. En este caso le inyectamos via IM o EV un relajante del musculo liso como el butil bromuro de hioscina buscapina en caso de que el paciente sea alergico al la buscapina se lo remplaza por glucagon y se vuelve a realizarel estudio.
hay veces que se detectan cálculos para evitar que el paciente sea reintervenido se pude realizaren 4 a 5 semanas despues de la operacion o considerando que el tubo en T de calibre 16Fr ya haya hecho el trayecto fistuloso.
Una vez localizados los cálculos se retira el tubo en T se espera 48hs para que se elimine el MdC y el paciente sienta menos dolor.
luego se cateteriza el trayecto con un cateter dirigible dicho trayecto,se sobrepara unos centimetros el cálculo , se introduce la cesta de dormia por la luz del cateter y se retira este. Posterioemente se abre la cesta se toma el cálculo y se lo irla muy lentamente. si el calculo sobrepasa los 10mm se lo fragmenta con foerza de traccion y se retiran los fragmentos.exploracion de la via biliar a travez de la piel por mediode la aguja chiba.
INDICACIONES:
Esta indicado en el dianostico diferencial de colectasis intrahepatica y obstrucciones extrashepaticas. Se emplea en pacientes con ictericia cuando no se ha podido aclarar la etiologia de la obstruccion.
CONTRAINDICACIONES:
Trastornos en la cuagulacion:plaquetas inferior a 100.000mm o un tiempo de protombina menor al 60%.
Infecciones biliares
Enfermedades respiratorias
Ascitis
Anemia
Abdomen agudo
hepatitis BPREPARACION DEL PACIENTE:
Ayuno de 6 a 8 hs antes del estudio.
Debe precentar laboratorio de protombina y tiempo de cuagulacionMATERIALES:
1.Tambor conteniendo:campo de ojo, campo esteril,gasas y apositos
2.aguja chiba:15 cm de long. diametro interno 0.5mm diametro externo 0.7mm y posee un angúlo biselado de 30º es de acero inoccidable
3.un conector de 20cm
4. un butter fly 19-21
5.bisturi
6. 3 o mas jeringas de 10,20 y 30cc
7.aguja para infiltracion del tejido con el anestesico
8.guantes esteriles
9.pinza kocher
10.antiseptico:pervinox
11.anestesico lidocaina al 1%
12.cinta adhesiva
13.algodon y alcohol
14.llave de 3 vias
MEDICINA COMPLEMENTARIA:
TECNICA:
Una vez llegado el paciente al servico se le pide que se desvista y se coloque una bata habierta hacia adelante y se lo coloca en decubito supino o dorsal. Se coloca un marcador metalico(moneda o letra plomada)en el apendice xifoides el cul nos servira como guia para la colocacion de la aguja.
Se hace una placa preliminar para comprobar valores técnicos y se coloca el campo de ojo, luego se procede a la infiltracion con lidocaina al 1% de a piel y del tejido celular subcutaneo.
Se efectua luego una peña insicion en el lugar de la puncion que se encuentra a nivel de la linea media axilar entre la 7 y 8 costilla. La aguja se introduce paralela a la mesa en direccion al hombro izquierdo.
Durante la introduccion se le pide que contenga la respiracion hasta sentir la sensacion de traspaso cuando se llega a los canliculos y si al aspirar se observa bilis es que estamos en el lugar indicado, la aspiracion de bilis es con una jeringa que luego se sustituye con otra de igual cantidad de MdC. Previamente se conecta a la jeringa un conector que le permitira al radiologo manipular las manos y se procede a inyectar. Se obtiene diferentes proyecciones que pueden ser en decubito dorsal u oblicuas, si todo a sido positivo alli termina el estudio.
Se trata de aspirar el contraste introducido y algo de bilis para lograr alivio en el sist. colapsado. Se retiratodo el instrumental, se vuelve a realizar la asepsia y se coloca un aposito en el lugar fijandolo con una cinta adhesiva. Finalizando la exploracion el paciente debe realiza reposo 24hs y se controlará la herida y vigilará sus signos vitales.VARIANTES DE LA TECNICA:
El uso de la papilotomia transduodenal endoscopica y la cateterización selectiva delos conductos nos permiten recoger muestras de bilis o jugos pancreaticos y efectuar de ese modo los pertinentes analisis sitologicos y bioquimicos, las biopsias intraductales de los conductos pancreaticos y la extracción dé cálculos mediante la cesta de dormia que ha tomado mucha auge en estos ultimos tiempos tales así que hasta se pueden protesis.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGADA ENDOSCOPICA:
Es el estudio de contraste de las vias biliares utilizando el endoscopio, forma parte de lo que hoy se conoce como radiologia intervencionista porque deja de serdiagnostico para ser terapeutico.
INDICACIONES:
Las principales: CPERE es la localizacion de posibles enfermedades del pancreas o de las vias biliares, la tecnica nos permite realizar la biopsia, el raspado y aspiracion en ambos conductos a demas la tecnica poseen variantes intervencionistas muy valiosas como la papillotomia y la extirpacion de cálculos en el colédoco.Las indicaciones de este estudio pueden resumirrse en 3 grandes grupos:
1º ictetricia obstructiva de etiologiadesconocida
2º dignostico de enfermedades del pancreas
3º dolor abdominal intenso de origen desconocida(con sospecha clinica de enfermedades biliares o pancreticas)
CONTRAINDICACIONES:*Estenosis esofagicas
*Obstrucciones gastricas a nivel del piloro
*Aneurisma de la aorta toracica
*enfermedades pulmonaresgraves
* Hepatitis B
*Colangitis
*Pancreatitis aguda
*Embarazo
*Vómitos
Ayunas de 6 a 8hs
MATERIALES:
Carrito o mesa portatil con:
endoscopio de fibra opticacon vision colateral
dispositivos de aspiracion
sondas de canulacion
cesta de dormia
busturi de esfinterotomia
unidad de diatermia para electrocoagulacion
jeringa de diversos tamaños
butter fly 19-21
equipo de reanimacion
aerosol anestesico
lidocaina para anestesias faringea
canula.
MEDICINA COMPLEMENTARIA:
Diazepan(balium)
buscapina
Atropina
TECNICA:
*Hay que hacee que el paciente se sienta comodo explicandole previamente el metodo de la exploración.
*Para excluir o descartar una presencia de un aneurisma de la aorta, de una obstrucción esófagica o gastrica es impresindible efectuar previamente una radiografia simple de tórax y una exploración radiologica con bario de esófago y de estómago; una radiografiografia simple de abdomen para ver si no hay cálsificaciones pancreaticas.
*El paciente se encuentra en decúbito dorsal, se instaura Una vía endonvenosa en el brazo para sedar al paciente(diazepan,en caso de que no copere),parar controloar la salivación inmediatamente antes de la exploración se administra atropina, se obtiene placas simples de abdomen para valorar factores técnicos. Despues se realiza la endoscopia con el paciente en decúbito lateral izquierdo previa anestesia laringea(como esto puede detrminar una paresia faringea temporal, suele prohibirse la bebida y la alimentación al menos hasta 1hs despues de la exploración), el endoscopio llega desde la boca hasta duodeno estudiando y analizando por todos las zonas que atraviesa, cuando llega al píloro se procede a inyectar vía intravenosa el butil bromuro de hioscina o glucagon para conseguir una íleon paralitico.La buscapina al ser un anticolinergico relaja el píloro permitiendo pasar con mayor facilidad el endoscopio al llegar a la ampolla permite identificar más ficilmente. Para sondar con exito la ampolla de vater es preciso obtener una vista frontal de su entrada, en ese momento colocamos el cateter por uno de los canales de trabajo del endoscopio y procedemos a inyectar con una jeringa conectada al otro extremo del cateter el MdC, con esto habremos opacificado el conducto pancreatico. Las tomas radiograficas se deben realizar rapidamente apenas el MdC haya llegado a la cola del pancreas,inmediatamente se debe suspender la inyección porque el MdC no debe llegar a las ramas laterales del conducto de wirsung o bien cuando el paciente sienta dolor(el MdC inyectado debe drenar a partir de los conductos en unos 5min.). Una vez realizada la exploración del pancreas se retira el endoscopio hasta el estómago y se toman mas radiografias de pancreas, todas ellas seben ser tomadas rapidamente porque el MdC es eliminado rapidamente. La extrabación del MdC hacia el parenquima pancreatico puede provocar pancreatitis, por ello la inyección del contraste debe suspenderse en cuanto llega a la cola del pancreas. Luego se procede a cateterizar el colédoco luego se inyecta el MdC y se obtienen las placas, el endoscopio solo se lo retira apenas y se visualizan las vías biliares.VARIANTES DE LA TECNICA BASICA:
El uso de la papilotomia transduodenal endoscopica y la cateterización selectiva delos conductos nos permiten recoger muestras de bilis o jugos pancreaticos y efectuar de ese modo los pertinentes analisis sitologicos y bioquimicos, las biopsias intraductales de los conductos pancreaticos y la extracción dé cálculos mediante la cesta de dormia que ha tomado mucha auge en estos ultimos tiempos tales así que hasta se pueden protesis.
UROGRAMA EXCRETOR:
ES EL ESTUDIO CONTRASTADO DEL APARATO URINARIO SIGUIENDO LA EXCRECIÓN NORMAL DEL CUERPO HUMANO CABE DESTACAR QUE CADA PERSONA TIENE SU TIEMPO DE EXCRECIÓN.
INDICACIONES:
1).Estudios de masas abdominales(quistes; tumores renales). 2).Urolitiasis:cálculos de riñon o vías urinarias. 3).Píelo nefritis: infección de las vías urinarias. 4).Hidronefrosis: dilatación anormal del sistema pielocalicial. 5).Evaluación de los efectos de un traumatismo. 6).Valoración pre-operatoria de la función, localización, tamaño y forma de los riñones en caso de transplantes. 7).Hipertensión renal.
PREPARACION DEL PACIENTE:A) Dieta blanda pobre en residuos, durante 1 o 2 días para evitar la formación de gases. En caso de pacientes constipados utilizar laxantes no formador de gases.
B) Debe ingerir agua en cantidad suficiente, debe estar hidratado(lo justo)
C) Ayuno total de 8 a 12hs antes del estudio.
D) Si presenta antecedentes aliados a la hipersencibilidad al YODO se le colocará un corticoides IM la noche anterior al estudio y otro antes de comenzar a inyectar el MdC.
E) Debe traer pruebas de laboratorio(BUN y CREATININA) y estudios anteriores como por ej. ecografias, tomografias etc.
EN CASO DE PACIENTES CON: MIELOMA MULTIPLE, NIVELES DE ACIDO URICO ELEVADO Y DIABETES ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE ESTEN BIEN HIDRATADOSPORQUE CORREN UN MAYOR RIESGO A SUFRIR UNA INSUFICIENCIA RENAL PROVOCADO POR EL mDc AL SER INYECTADO(NEFROTIXICIDAD
CONTRAINDICACIONES:
- Hiperdensibilidad
- Insuficiencia renal o Anuria
- Deshidratacion
- Embarazo
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Neonatos
- MC yodado hidrosoluble
- Butter fly 19-21
- Jeringa descartable de 60 ml
- Jeringa de 5 a 10 cm3
- Guantes
- Gasas
- Alcohol
- Algodon
- Cinta adhesiva
- Laso hemostatico
TECNICAS:
El día del estudio se debe realizar la historia clínica con sus antecedentes alérgicos y sus determinaciones químicas por ejemplo: El nivel normal de creatitinina es de 0.6 a 1.5 mg /100ml. El nivel normal de bun es de 8.25 mg/100ml. Cualquier elevación significativa de estos niveles nos hace pensar en una alteración de la funcion renal y el medico es el que decide si se realiza el estudio si todo esta en orden se realiza los siguientes pasos: 1. se le indica al paciente que se quite la ropa y se coloque una bata abierta hacia atrás y haga la micción. 2. se lo coloca d.d y centrado en la linea media de la mesa se diafragma desde el borde inferior de sínfisis hacia arriba y se realiza la primera placa llamada directa o preliminar la misma es para valorar preparación del paciente, valores técnicos, ubicación. 3. para ver si hay patologías calcicas, si se hubiere y se encuentran ubicadas del lado derecho, se realiza un perfil para ver si pertenece a la vesícula intraperitoneal o anterior a la columna o si pertenece al riñón y postero a la columna. Luego de la directa se prepara el brazo de paciente siguiendo las normas de bio-seguridad se descubre la zona donde se realiza la punción (generalmente en la fosa ante cubital en la flexura del codo). Se realiza la asepsia con algodón y alcohol y se realiza el torniquete con el laso hemostático y luego se procede a realizar la punción con el butter Fly 19-21, una vez que fluye sangre por el butter se desliga el brazose fija el butter con cinta adhesiva , y se deja que fluya la sangre y se destapa el extremo del butter luego se conecta el pico de la jeringa que contiene el corticoides, se aspira un poco, y se eleva la jeringa, comenzando así, a inyectar el corticoides, luego se cambia por la jeringa que contiene el mdc y se inyecta 50cm3 cuando el paciente pesa hasta 70 Kg., a mayor peso se agrega un cm. Por cada Kg. De peso de paciente. Hay que controlar el tiempo desde que comienza a inyectar para sacar las placas en tiempo correcto.
EL INYECTADO PUEDE SER:
BOLO:se utiliza una jeringa devidrio y se inyecta medio de contraste en una sola enbolada de esa manera se puede obtener un nefrograma, que significa hacer placas entre el 1º y el 3º minutos. Aquí se visualiza de mejor manera el parénquima renal que corresponde a la neurona en la filtración glomerular.
LENTO: cuando se realiza de esta forma generalmente se utiliza jeringas descartables de 60 cm. Las placas se sacan con un paciente que tiene eliminación normal de 5´, 15´ o 20´ 30´. O sea que no se pide nefrograma, se hace l a2º placa 5´de inyectado el medio de contraste luego a los 15´o 20´ y los 30 ´.
PROYECCIONES:
º DE CUBITO DORSAL
º OBLICUAS
º PERFIL.
Se pueden realizar también en bipedestación para visualizar que los riñones no desciendan mas de lo normal, si en caso descienden mas de lo normal estamos frente a una topsis renal.
ALTERNATIVAS:
Si la eliminación no es normal se realizan maniobras para acelerar el medio de contraste. º D.V. haciendo que el medio de contraste fluya hacia la vejiga esto se debe a la posición anatómica de los uréteres. Los proximales son posteriores y los dístales son anteriores. º se lo puede pedir que camine o tosa.
UROGRAMA MINUTADO (pedido por el cardiólogo)
INDICACIONES:
1) valoración de hipertensión de la funcion renal (quiste o tumores).
CONTRAINDICACIONES:
1) insuficiencia renal.
2) Hipersensibilidad al medio de contraste.
TECNICA:
Se comienza como un urograma excretor convencional pero el medio de contraste se inyecta con jeringa de vidrio –( boneou) de una sola enbolada y se sacan las placas al 1´-2´-3´-4´-5´ (se obtienen 5 placas) y luego se sigue como un programa normal a los 15´, 30´. En la actualidad para abaratar los costos se realiza una sola placa entre el 1´y 3´min. Aquí el medio de contraste es eliminado de la sangre por los riñones y concentrado en sus pequeños tubos, durante este proceso existenen los riñones suficiente contraste porque su silueta se haga perceptible, en este momento todavía no se visualiza el sistema colector.
UROGRAMA EXCRETOR (PEDIDO POR EL GINECOLO)
Este programa se pide para visualizar uréteres terminales y vejiga en relación con útero. Se realizan de dos formas:
1) Paciente en decúbito ventral: se coloca al paciente de esta manera para que descienda mas rápido el medio de contraste y a los 15´de inyectado el medio de contraste: se realiza la primera placa, si se logra ver uréteres dístales se realiza la 2º a los 30´de inyectado el medio de contraste.
2) por compresión: a los 15´ de inyectado el medio de contraste con el paciente en d.d. se le coloca una faja compresora y se utiliza 2 balones insuflados, uno para cada riñón, estos balones poseen manguitos y manómetros y se procede a insuflar hasta que el paciente siente molestias, pero no dolor, la faja no puede permanecer en el paciente mas de 10´a 12porque si sobrepasa este tiempo puede causar una insuficiencia renal.
PROYECCIONES:
º FRENTE
º PERFIL
OBLICUAS: ES LA MAS DIAGNOSTICA EN CASO DE FISTULAS.
UROGRAMA ASCENDENTE COMPLETO O PASTEUR:
Se le pide al paciente que realice la miccion antes de que se comience es estudio, luego se coloca al paciente en D.D. si es varon o en posición de litotomía modificada si es mujer.
Se emplea una sonda ureteral que debe ser no demasiada flexible porque se enrrollaría, ni rigida porque extrabasaria los uréteres, además debe ser opaca de calibre Nº 5 (aveces 4), con el extremo romo o cónico u olivar.
TECNICA DE INTRODUCCIÓN DE LA SONDA:
Esta se intorduce con suavidad y bajo contorl radioscopico con la ayuda del citoscopio, el cual se utiliza para localizar el orificio ureterovesical.
El mismo tiene un sistema de llenado y vaciamiento (vejiga), que permite despegar sus paredes cuando está llena y lo hacemos mediante solución fisiológica.
Este procedimiento se realiza hasta que logremos localizar los orificios, una vez localizados se instroduce la sonda que llega hasta la pelvis renal, se recoge orina para cultivo y análisis y se realiza la 1ª placa que es una directa o preliminar de abdomen se acopla una jeringa con MC al extremo de la sonda, se procede a inyectar, la forma de llenado debe ser lenta, la cantidad de MC de 5 a 10cm (la pelvis renal se llena de 3 a 5 cm), cuando hay Hidronefrosis se utiliza más cantidad de MC por eso se toma como referencia la sensación de plenitud o tensión en la espalda, en ese momento se le pide al paciente que contenga la respiración y se realiza la 2º placa (apnea inspiratoria).
Colocando el cabecero de la mesa de 10º a 15º en declive (trendelembur),para facilitar el llenado del sistema pielocalicial, a la vez mantener la presión de embolo en la jeringa, una vez finalizado el estudio se debe tratar de aspirar MC introducido antes de retirar la sonda (para ambos métodos).
La técnica del sondaje es la misma, pero la diferencia consiste apenas unos cm del orificio vesicouretral, nos permite estudiar el ureter en su totalidad en ambos métodos. Se puede estudiar el sistema pielocalicial en el total o completo retirando la sonda lentamente y elevando el cabecero de la mesa de 30º a 40º, el MdC bajaria por los ureteres, en ese momento se realiza la placa y se llama ureterografía.
En el método parcial tambíen podemos ver el sistema pielocalicial si bajamos el cabecero de la mesa.
El estudio finaliza una vez obtenida las proyecciones y se retiran lentamente y con mucha suavidad la sonda o cateter, indicando al paciente que respire hondo.
EN CASOS ESPECIALES PARA EVITAR UNA NEFROTOXICIDAD SE EXTRAE EN LO POSIBLE EL MdC UTILIZADO Y CASI SIEMPRE SE DEBE DAR UNA COBERTURA CON ANTIBIÓTICO PARA EVITAR INFECCIONES
PROYECCIONES.FRENTE
OBLICUAS
PERFIL
MATERIALES:
1) litoscopio.
2) Mesa o carrito en el que se encuentra el material estéril
3) Medio de contraste iodado hidrosoluble inespecífico(bajo concentración) 25 cm3- 5 a 10 ( 5 MC+ 5 solución fisiológica) (10 medio de contraste + 10solucion fisiológica)
4) Jeringa de 5 cm para cultivo
5) Jeringa de 5 a 20cm
6) Catéter con extremo cónico olivaro c/extremo romo o sonda uretral
7) Guantes, gasas. Pinza kocher, lidocaína, xilocaina, solución fisiológica.
Si se realiza en la sala de rayos se debe acondicionar el equipo con fundas o campos estériles para evitar que caiga polvo de los mismos en el pacientes.
Por eliminación o vía fisiológica
Estudio de la fisiología de la vejiga
Se realiza después de un urograma excretor, una vez realizada la placa de los 30´( después de un urograma excretor) se coloca un chasis apaisado 24*30 y se realiza una proyección , esta se llama PRE-micción , sirve para ver la repleccion de la vejiga, luego se le pide al pacientequerealice la micción en el baño y vuelva, y se vuelve a realizar otra toma radiológica de la misma forma , esta se llama pos-micción. Sirve para ver el medio de contraste residual.
CISTOURETROGRAFIA.
Por vía retrograda estudio de la morfología.
Se estudia la vejiga y su vía de acceso es l uretra.
INDICACCIONES:
1) reflujo vesical uretral.
2) infecciones recurrentes
3) trastornos neurogenicos.
4) anomalías anatomizasen cuello vesical y uretra
5) estenosis, obstrucciones en uréteres terminales.
CONTRAINDICACIONES:
1) infecciones, activas de las vías urinarias. 2) Problemas con el sondaje de la via de la uretra.
MATERIALES:
1) m IODADOS HIDROSOLUBLES
25cm3+ 300 solución fisiológica en el hombre
25 cm3 + 300 a 500 de solución fisiológicas en la mujer.
2) sonda foley doble vía nelaton nº 6 ,8 o nasogástrica k 31-2.
3) jeringa 60cm3 para el MC.
4) jeringa de 5 a 10 para insuflar el balón de la sonda (si es una foley)
5) jeringa de 5 a 10 para medicina complementaria
6) xilocaina en gel 2%
MATERIALES DE BIO- SEGURIDAD:
Guantes, gasa, campo estéril, pinza kochercompresas descartables para controlar el escape de orina jabón antiséptico, dg6.
Balde, lebrillo orinal.
TECNICA
Una vez que el paciente llega al servicio, se le pide que se desvista y se coloque una bata abierta hacia atrás, y se realiza la micción, se le provee de un jabón antiséptico o dg6 y una toalla para que se higienice después de realizar la micción y se le pide que se seque bien.
Se lo coloca en DD y se realiza la asepsia mediante guantes, gasa seca, pervinox y pinza kocher.
Previa retracción del prepucio, con gasa seca, en el hombre se limpia el glande y luego se coloca en el meato la xilocaina en gel yen el extremo de la sonda, esto cumple doble función de anestésico y lubricante. Luego se introduce la sonda que va hasta el meato uretro vesical, cuando llega a este lugar (vejiga) sale orina (todo se realiza bajo control radioscópico),
Se pinza la sonda y se conecta la jeringa, una vez que la sonda esta en su lugar se inyecta el medio de contraste + solución fisiologicahasta llenar la vejiga (en casos de utilizar sondas foley,una vez llegado a vejiga, se insufla el balón para obturar el orificio).
Una vez que que la vejiga esta en repleccion el paciente siente sensación de plenitud, en ese momento se realiza la primera placa (PRE-micción).
La 2º placa orinando através de la sonda (micción) se le debe proporcionar al pacientede un balde orinal o librillo.
La tercera placa orinando sin sonda.
A veces cuando el paciente realiza el esfuerzo para realizar la micción se observa reflujo hacia los uréteres, si por alguna causa no se logra radiografiar entre la primera y segunda placa se debe hacer otra tomando los uréteres terminales ( este seria la cuarta placa).
URETROCISTOGRAFIA:
Es el estudio contrastado de uretra, es más común realizarlo en el hombre.
INDICACIONES:
1) valoración de estenosis 2) estreches, traumatismo, tumores.
CONTRAINDICACIONES:
1) manipulación instrumental reciente de la uretra.
2) Uretritis activas. MATERIALES:
A). MdC iodado hidrosoluble (10 cm ) más solución fisiológica(10cm)
B). Sonda foley nº 6-8
C). Jeringa BONEAU (vidrio) o jeringa de 60 cm (TOME)
D). Xilocaína en gel
E). Antiseptico pervinox
F). Guantes, gasas, pinza kocher
indicaciones:
Esterilidad: Es cuando la paciente no puede quedar embarazada
Infertilidad:Es cuando la mujer queda embarazada pero lo malogra(lo pierde)
Contraindicacion: Embarazo Durante el periodo menstrual
Estado fertil
Hemorragia tubaricas
Anamnesis
- Se le realiza una pregunata al paciente ¿cuando es la ultima ves que le bajo y cuntos dias le dura el sangrado?
- 48hs despues del del sangrado
- clasificar el tipo de paciente: normal, constipado y diarreico, si fuese constipado se le suministrara laxante mas enema evacuante para despejar la ampolla rectal libre de gases y materia fecal.
- Se le pesira que no tenga relaciones sexules 48hs antes del estudio(puede quedar embarazasa)
- Un ayuno de 6 a 8
- Si la paciente es nerviosa se le pedira que tome un tranquilizante antes del estudio
Se lubrica el espéculo con anestésico (lidocaina) o pervinox, luego se lo introduce en forma vertical y luego se lo horizontaliza, se abre el mismo hasta localizar el cuello del útero, se realiza la asepsia interna con pinza kocher larga y gasa con pervinox, se descarta la gasa y con otra gasa pero con lidocaina se anestesia el cuello del útero (en caso de pacientes multiparas se utiliza pinza delicada). El cuello del útero puede encontrarse en anteroversoflexión (pinzar el labio inferior con una pinza Elina Pozzi) y retraerlo, o sí se encuentra en retroversoflexión (pinzar el labio superior).
Toda esta maniobra se realiza para posicionar al útero delante nuestro y se lo deja pinzado. Se toma el histerometro (varilla de metal graduada para ver la profundidad del útero y calcular la cantidad de MC que se utilizará), se introduce, cuando entra seco y sale mojado se determina la cantidad: por ejemplo si el útero mide 6 cm, se le agrega 2 cm de MC en un total de 8 cm, ya que es una cavidad virtual. Luego se elige la cánula de LEECH con oliva de rizolia (metal) o cánula de RUBEINSTEIN con oliva de hansen (goma), esta última se utiliza más ya que en el momento del estudio, si la paciente contrae el útero no va a sentir dolor. Luego de introducir la cánula, se acopla al extremo una jeringa con MC y se procede a inyectar.
Se obtiene la 1º placa cuando el útero esta lleno , la 2º placa cuando esta pasando el MC a las trompas, se utiliza un chasis 24 x 30. Se retira el especulo si es descartable o si es de metal retirarlo ante de realizar las proyecciones, luego se hace una asepsia externa.
Se espera unos 10' a 20' y se hace otra placa llamada PRUEBA DE COTTE que sirve para ver la permeabilidad de las trompas y si es positiva, el MC pasará a la cavidad peritoneal y la imagen se visualizará como un batido de huevo; sí es negativa no se observará nada.
En caso de utilizar un MC liposoluble el paciente debe volver dentro de 24 a 48 hs posterior al estudio y se le realizará la placa tomando la zona.
Proyecciones:
- Frente.
- Oblicuas.
- Perfil (rara vez).
* caja de histero conteniendo:
* pinza kocher larga y corta.
* espéculo metalico o descartable(plastico).
* histerometro.
* pinza pozzi o dientes de ratón.
* cánula de leech. * cánula de rubeinstein.
* olivas de diferentes tamaños metalicas(rizolia) o de goma (hansen).
1. tambor con gasas esteriles.
2. pervinox.
3. medio de contraste hidrosoluble o liposoluble.
4. riñonera.
5. lidocaina en gel.
6. jeringa de 5 a 10 cm3 si se utiliza sonda foley.
7.jabon antiseptico DG6
0 comentarios:
Publicar un comentario